全民健保制度已連年被指出瀕臨破產。台灣健保真的快倒了嗎？ 故事要從2007年說起。時任衛生署（現為衛生福利部）副署長的陳時中鄭重宣佈：「國家健保制度快撐不下去了。」沒錯，陳時中就是在15年後帶領台灣渡過新冠肺炎危機，將疫情之害降至最低的那一位。 陳時中語帶沮喪地表示：「台灣的健保制度非常完善，還曾在《經濟學人》雜誌（ The Economist ）的評選名列世界第二。」「健保服務了99%人口，涵蓋極其廣泛的醫療服務，管理成本極低，但我們必須願意投資，健保才能繼續運作。」 陳時中在衛生署的年度新聞會上發表這番言論。作為 《台北時報》 （Taipei Times）的醫藥記者，這也是我在媒體業的第一份工作，我盡記者之責寫下：「健保制度瀕臨破產」。 早在我於《台北時報》（Taipei Times）寫下這句話前，各大媒體就已經發表過多篇雷同的新聞報導。雖然我沒有繼續從事醫藥記者一職，我卻注意到這類報導換湯不換藥地層出不窮。美國商會《TOPICS 工商雜誌》於2019年發表了一篇專題報導，題為「全民健保面臨迫在眉睫的挑戰」。 這篇報導開宗明義寫道：「台灣廣受好評的全民健保計畫暫時仍有結餘。不過由於成本上揚和人口快速老化，健保資金可能會在兩年內用罄，除非政府調漲保費和推動其他改革。」雖說時過境遷，但這篇文章的內容可說是跟2007年的狀況相差無幾。 根據健保署統計數據，2021年全民健保的滿意度高達91.6%。備受好評的健保制度，何以在看似永無止盡的財務危機下還能苦撐數十年光陰？全民健保有朝一日能趨於穩定嗎？為徹底了解此議題，我有幸能請教衛生福利部社會保險司長商東福。 當我告訴他，單看一年的全民健保財報不足以知分曉，商司長表示同意：「這正是為什麼有些人提出的觀點……比較跟不上時代」。我已關注此議題逾15年，這回我想從更長遠且全盤觀點切入了解全民健保的真實財務狀況。 商司長拿出圖表，表上可見兩條攀升的線。藍線表示全民健保的年度支出，而紅虛線則為保險收入。紅線看似與藍線交織，有時超越藍線，有時低於藍線。 1995年全民健保制度上路時，計劃每五年精算一次保費。事實上，2013年便已針對《全民健康保險法》提出應改為每年精算保費的修正案。然而，調漲保費是不被看好的政治操作，以至於健保費率只提高了三次，而且都是在紅線低於藍線時，第一次是在2002年，第二次是2010年，最近一次為2021年。 其實，保費還調降了兩次，分別是在2013年和2016年。最近一次費率調降是出於解決了一項全民健保制度漏洞，政府可向表演者、演講者以及其他非傳統薪資者收取保費。收費基礎擴大使紅線暫時超越藍線，健保署便受到調降保費的壓力。 商司長表示：「我們不想照做，我們知道那並非顧及長遠考量。」實際上，健保署在2016年保費調降後就立即陷入財務危機。 因小失大 誰來決定費率是漲是降？答案是全民健康保險會。該委員會共有39名成員，參加者包括被保險人、僱主代表、保險醫事服務提供者、專家學者、公正人士及相關單位代表人士，對健保署的財務狀況嚴密控管。 好消息是，儘管近年來陰影籠罩，健保署還不至於因破產而瓦解。健保制度廣受民眾歡迎，服務人數極多。身為大眾與專家的意見代表，全民健保會不樂見保費調升，而且一旦出現盈餘，健保費率就會被砍。 商司長表示，這種情況極為不理想。2003年SARS爆發之前，他當了20年的胸腔外科醫生，SARS大流行讓他意識到自己「不想每次只救活一名病人」。此後，商司長便投身公衛領域。他表示：「我們的任務是說服大眾，在健康上多花點錢是值得的。」 尚司長不否認台灣現行的全民健保制度有極大經濟利益。2020年經濟合作暨發展組織（OECD）國家的醫療支出佔國內生產毛額（GDP）的9.7%。在美國，該數字高達19.7%。而在台灣，總醫療支出僅佔GDP的6.69%，資金運用單位包括政府部門、保險部門、家庭自付以及其他私部門。 早在2007年，全民健保支出約佔GDP的3%，當時的衛生署副署長陳時中敦促政府將健保支出提高至5%。十三年後，2020年的健保年度支出僅佔GDP的3.54%。 雖然有人認為台灣健保堪稱節儉典範，但商司長卻對此頻頻搖頭，認為支出停滯不是好事。「你覺得現行的健保很棒嗎？」他問。「對慢性疾病患者，也許很好。」他以治療C型肝炎為例。雖然較新的藥物治癒率高，卻不在健保給付範圍，若有人無力自付，很可能只能終生帶病。 健保制度必須在公平、效率和品質之間求取平衡。商司長以為，現行制度過分強調效率。 「還記得興建高速鐵路的那陣風波嗎？」他問。「每個人都在抱怨成本問題，並不看好。他們認為沒有人願意花這麼多錢。現在健保制度建置好，已經成為生活不可或缺的一部分。」增加健保支出也面對反對聲浪。真正的挑戰是說服人們向前邁進比原地踏步更好。 正如SARS疫情促使商司長長遠考量職涯選擇，他希望COVID-19疫情會鼓勵人們重新看待健保體制。他表示：「疫情揭露了醫療服務的漏洞，沒有比病患照護問題更迫切了，我們應盡全力解決問題。」 美國以及經濟合作暨發展組織（OECD）國家的醫院都聘有照護員，但台灣醫院卻沒有這些人的身影。醫療程序均由醫生和護士執行，病患家屬則必需負責其生活起居，包括沐浴、穿衣、進食以及用輪椅或移動式病床將病患送到指定地點，只有加護病房的家屬不必做這些事。沒有家庭照護者則需僱用看護工，這類工作不需執照。 疫情期間，台灣的病患照護問題百出，當時家庭成員和看護工被限制進出醫院。沒有配套措施之下，專業照護者短缺實為一大漏洞。商司長表示，這是警鈴，提醒我們醫療制度應有所修正。 他說：「照護患者不應該由家人或沒有執照的看護工獨力承擔。」「這件事不僅在疫情期間引發照護危機。在平時，術後護理也應交給受過專業訓練的人員。」 台灣醫療專業人士不處理這類非醫療行為的病患照護，也是基於成本考量。商司長指出，目前已有約50家醫院試辦，力推院內「改善技能組合」。此計畫包含聘用技術含量較低但受認證的人員來進行照護。但是，這樣的悉心規畫仍有反對聲浪。資源不足的醫院並無力承擔目前由病患家庭承擔的照護責任，也無力接管因非專業照護而起的疏漏。 疲倦不堪的醫師 一位匿名精神科醫師指出，台灣系統的最大隱憂是醫療人員日益增加的工作負擔，尤其是醫院醫師。他說：「我認識的每個醫院醫師都累壞了，護理師又更累。」「我一有機會就離開了大醫院。」 這位在大台北地區經營診所的精神科醫師指出，用「剝削」來形容此情況一點也不為過。他也醫治健保患者，但大部分收入來自非健保給付的治療和服務。他說：「看病時，我收到的款項是200元新台幣。」「我在美國時去了連鎖的CVS迷你診所與醫生晤談10分鐘。總共付了200⋯⋯美金。」 台灣的病患以漢堡的價格獲得一客菲力牛排，何以致此？ 「我們身為醫療專業人員，手中無實權，而且我們被洗腦了。」這位精神科醫師說。「醫學院的教育告訴我們，一切都關乎責任與犧牲，真正的醫師都是這樣熬過來的。但越來越多的人不想再照做。」他掐指一算，半數他認識的醫院醫師和護理師，都在尋找其他出路。「路上有多少間醫美診所，你注意到了嗎？」 令人心涼的是，美容手術、減重以及美容牙科等「自付」的醫療專業人員薪酬可能比拯救性命的醫生和護理師要高得多。這位醫師表示，這將不可避免地導致人才流失。「人很自私。醫生和護理師不是聖人。」 我問他，要怎麼改革才能創造顧及每個人的健保制度，這也包括了醫療人員的權益。他說：「台灣制度犧牲的是醫生，美國系統則是犧牲病人。」「要是我們能找到平衡點就好了。但我不抱有期待。」 商司長深知醫療人員的困境。他笑著說：「健保制度之初，我寫了社論指出制度的問題。」這事說來也引人莞爾，原來他是球員兼裁判。 商司長希望全民健保制度能夠積極改善，投注資金提供更好的服務。他表示：「我們希望能鼓勵醫療人員提高品質，而非高額利潤。」 即使是台灣最具聲望的醫院，民眾也可以當日才決定要掛號看哪位醫生。而箇中道理是因為醫生跟你晤談的時間可能連兩分鐘都不到，而且還必需自行負擔某些款項。病患很滿意該制度，因為他們能夠見到想見的醫生，這讓他們感到擁有主控權。然而，從公衛角度來看，商司長認為這不乏缺點。他說：「醫生沒有機會深入了解病人，醫療品質必然會受影響。」 我終於能下定論。不，全民健保並沒有「瀕臨破產」。全民健保就像是一隻載著重物的驢子，我們雖然總是有資源能讓驢子維生，卻無法養得生龍活虎。只要醫療人員沒有在重重壓力之下集體辭職，台灣就可以永遠維持現行健保制度。 但是，如果台灣期盼成為醫療保健的典範，另外的選擇是投資更完善、更全面的健保制度。 商司長表示：「我希望有一天台灣人能考量大局，了解投資醫療品質的價值。」「增加健保開支，使體制更健全，就會回饋到人民身上，絕對不會是一場空。」