控制成本與對抗疾病

除了具有明顯經濟規模的大型醫學中心,台灣許多醫院因為成本提高,正面臨財務困境。許多較小的醫院已經關閉或合併,仍在營運的醫院在找尋開源節流的方法。相較於健保給付,病人自費負擔在 整體醫療支出所占的比例持續升高。

台灣480家醫院的財務狀況越來越顯得捉襟見肘。台灣在25年前推出全民健康保險,讓全民納保,而這些年來,醫院為了在高度競爭的環境中賺取收入,越來越多的醫療服務民眾必須自費取得,有時並改朝利潤導向發展。

長庚大學醫務管理學教授盧瑞芬說,以經濟合作發展組織(OECD)的標準來說,台灣在醫療方面的支出相當低,僅占國內生產毛額的6.1%。相較之下,在2019冠狀病毒疫情爆發之前,OECD國家醫療支出在GDP所占比例平均為8.8%。

台灣採用「單一保險人」制度,大多數醫療支出是由衛生福利部之下的中央健康保險署負責。每家醫院都必須與健保署簽約。因為只有健保署在採購醫療服務,藉此可使醫療支出維持相對偏低。同時,這使得簽約的醫療服務提供者面臨壓力,包括醫院的管理者與醫師在內,都必須把開銷控制在稱為「總額預算」的固定金額之內。

 但盧瑞芬預測,實際上,台灣今年的總體醫療支出將大幅超過新台幣7,526億元(約合260億美元)的總額,並且將繼續漲到一兆元以上。她估計,全民健保僅占總體醫療支出的56%左右,其餘44%來自病人的自付額與私人保險。 

盧瑞芬說:「醫院在苦撐,各自設法在這個高度競爭而且嚴格規範的醫療市場上存活。」她估計,醫院支出占健保署總額的大約70%,台北榮民總醫院醫務企管部主任李偉強估計的比例為67%。

李偉強說,台灣有30%的醫院屬於公立,70%屬於私立。對公立或私立醫院來說,全都適用由健保署擔任單一保險人的制度。李偉強說,唯一主要的差別在於公立醫院負有更多的社會與公衛責任,跟政府的關係更密切。疫情發生後,公立醫院站在防疫的前線。 

政府通常採取「論量計酬」制度,依醫療機構提供的醫療種類與數量給付費用。為了讓支出不超出總額限制,健保署在醫療院所提供服務之後給予點數,然後將點數換算成金額。

論量計酬的主要缺點之一,在於它鼓勵醫療的供應量,而不是品質。同時,它鼓勵醫療機構提供在全民健保制度下獲利較高的服務。

台安醫院皮膚科主任曾德朋說,他在一個4小時的正常班之內為80到90名病患看診,點數經過換算, 等於看每個病人的報酬大約是80元。

但對病人來說,並非每種疾病都能在健保制度之下得到同樣的對待。和信治癌中心醫院創辦人兼院長黃達夫指出,在台灣的健保制度下,如果得了感冒,每個人在任何時間都可以到診所看病,而且費用很低,但「如果你得了癌症,至少44%的開銷都是自費」。

控制成本的壓力

台灣大學公共衛生學院副教授董鈺琪說,醫院控制成本的措施已擴張到極限。她估計,在2002年之前,病人自付額占醫院收入的比例不到5%,如今已達到25%。

Source: Tung Yu-chi

為了增加收入,醫院提供各項自費服務,或經營自費診所(參考本期另一篇報導)。董鈺琪指出,有些醫院另外提供健保不給付的醫療服務與設備,例如只有一種膝關節置換器材能獲得健保給付,如果病人想要更新、更好的器材,就必須自費取得。

黃達夫說,有些醫院追求利潤的做法,可能讓病人無法獲得最好的治療。和信治癌中心醫院最近開創一種乳癌治療方法,可以把放射治療的療程從6週縮短為平均3週,但對病人的照顧與療效相同。黃達夫請健保署改變對這項治療的給付規定,以反映療程縮短的事實,但多位放射腫瘤科醫師反對,因為那樣會使得給付減平均3週。他說,在這個壓力之下,健保署未做任何改變。

黃達夫也指出,台灣許多醫院在急著採購機器手臂。利用機器手臂移除乳癌不像傳統手術那麼有效,而且有一大部分沒有健保給付。黃達夫說,做傳統手術的醫師大約只能得到5萬點,而病人如果接受用機器手臂進行的手術,要付約25萬元。他說,醫師可能因此遊說病人接受用機器手臂進行的手術,只是為了幫醫院賺更多的錢。

除了健保署的給付之外,政府對公立醫院另外提供預算,特別是之在鄉村地區的中、小型醫院。一般來說,這類預算近年逐漸減少,但今年各醫院因為抗疫得到額外的經費。

李偉強說明他在台北榮總為了減省成本所採取的若干措施。他說,清潔與餐廳的服務已經外包,這樣榮總就不用負擔相關員工的退休準備金。榮總並成立多家規模較小的社區型榮民醫院,藉以提高效率。李偉強指出,榮總有1/3員工是約聘雇人員,但這是為了增加人力,而不是為了降低成本,因為每家公立醫院的公務員比例是固定的。

盧瑞芬說,有個趨勢是台灣規模最大的研究型醫院,也就是聲望好的公立醫學中心,在向民間企業募款,用於特別的計畫。台北榮總正在以45億元打造的重離子癌症放射治療中心,有部分經費是由企業或富豪私下捐贈。李偉強說:「當中有許多人或他們的親人在我們的照顧之下恢復健康。」

李偉強說,這些私下捐款讓榮總可以興建重離子癌症放射治療中心,而「不必排擠在其他重要醫療服務方面的投資。因為政府沒法提供預算,我們必須另外尋求先進設施所需的財務資源,但這不是因為收入不夠。」

董鈺琪提供的資料顯示,全民健保在1995年開辦以來,病床在500張以內的小型地區醫院數目大幅減少:1995年有568家,到2018年減為363家。在同一期間,診所、區域醫院與大型醫學中心的家數成長一倍或幾乎翻倍。

董鈺琪說,還在經營的小型地區域醫院發現無法單靠健保總額制度下的給付倖存,紛紛開始提供其他服務,例如老年人的居家照護。有些也在經營養老院,讓有能力付費的老年人進住。這些小型醫院也可以向政府長照2.0基金申請經費。長照2.0基金今年的額度接近400億元。

但北榮醫務企管部主任李偉強說,小型醫院關門或合併只是事態發展的第一階段,在目前的第二階段,少數小規模的的區域醫院也因成本變高正在苦撐,有些可能經營不下去。病床數在1,000張以上的醫學中心「在論量計酬制度之下比較可能達到控制成本所需的規模經濟」。

健保署的政策是鼓勵民眾在生病時,先到診所或地區醫院就診。為了減少區域醫院與醫學中心的門診負擔,從2018年起,這些醫院被要求將門診人數每年減少2%,直到在5年內達到減量10%的目標為止。

對若干小型或鄉村的區域醫院來說,門診收入往往占整體收入的60%或更多。因此,它們的生存受到門診收入減少的威脅。同時,這些醫院需要維持足夠的病床與人力,才能符合做為區域醫院的門檻。

李偉強說:「因此,少數醫院有意降格(成為地區醫院),但衛福部與健保署都在密切觀察。」

他呼籲政府給予公立醫院更多支持,原因包括它們在對抗冠狀病毒疫情方面扮演重要角色。

李偉強說,台北市立聯合醫院等若干都會型醫院因為收入減少,人才流向私立醫院。為了防治傳染病,他認為公立醫院比例應維持在30%。

台安是一所區域醫院,皮膚科主任曾德朋說,台安面對競爭的方法,是專注於它擅長的服務,例如齒模、頜部重建以及乳癌治療。

台安也在採取跨科別的做法,把不同科別的專科醫師找來,組成醫療團隊。曾德朋說:「這應該是趨勢,但我不確定是否每家醫院都有這麼做。」

人口老化

醫院所面臨的問題,因台灣人口老化以及出生率偏低所形成的負擔而更形複雜。根據健保署的資料,65歲以上民眾占納保人口的15%,但他們用掉健保署39%的支出。這個情況只會惡化,因為台灣預估到2025年將成為超高齡社會,到時65歲以上人口的比例將達到20%。

李偉強說,榮總在率先面對這個問題,因為榮總病人的平均年齡全台最高。他說,2018年的數據顯示,榮總門診病人年齡的中位數是61,住院病人年齡的中位數是57。榮總在2006年成立高齡醫學中心,台灣很少有這種專為老人相關的問題成立的醫療設施,服務包括由英國老年醫學會贊助的訓練工作坊。

李偉強說,榮總高齡醫學中心提供跨科別的醫療服務,因為老人可能「有4種病,要看4個醫生」。榮總採取的其他措施,包括引進類似高爾夫球車的「接駁巴士」,在不同的醫療大樓之間接送老人,還有可以容納輪椅的較大型廁所。李偉強說,榮總甚至調整標示的顏色與字體大小 ,以方便老年人辨識。

長庚大學教授盧瑞芬預測,人口老化的趨勢將使醫院未來更專注於癌症治療、骨科、眼科、心臟科與泌尿科。曾德朋估計,台安醫院負責老人醫學的醫師人數在過去5年已經成長5%到10%,他們的專業領域包括腫瘤醫學與跟失智有關的神經醫學。

遠距醫療也是台灣老人照護的新興趨勢,但尚未完全納入健保。有些醫院已專為老人成立非健保體系的遠距醫療中心,例如台大醫院的遠距照護中心,為患有多重慢性病的病人提供遠距管理計畫。照護師可以每天透過電話與病人溝通,另有醫療團隊24小時待命提供支援。

但部分專家質疑,論量計酬制度不重視治療的結果,用來治療慢性疾病並不合適。李偉強說,慢性病占台灣全部病例的70%以上。

據李偉強說,台灣對慢性疾病的照顧品質不如日本跟韓國,特別是糖尿病和高血壓。他指出,台灣需要洗腎的末期腎臟病患者比例全球最高,當中有46%是糖尿病所引起。台大公衛學院副教授董鈺琪說,台灣有200萬糖尿病患者。

李偉強說,可負擔的醫療照顧未必等同於優質的照顧,特別是對糖尿病等慢性疾而言,控制這類疾病要靠病人生活方式的經常性管理。他說,台灣民眾平均每人每年到診所或醫院看診15次,但他指出,每次看診時間往往很短,大約只有5到10分鐘,然後往往就拿到處方單。

但已知要治療常見的慢性病,如果在住院治療之外,也能包括居家健康管理,而且有專人協助監測,成效會比較好。李偉強指出,一項提供這種治療方式的糖尿病控制前導計畫曾在全國推出,但屬自願性質,參與的糖尿病患者比例很低。他敦促健保署加強提供誘因,以取得良好的治療成效。

李偉強說:「我們要控制財務成長的幅度,但同時,我們犧牲了醫療的品質。」他說,台灣「GDP的7%到9%應用於醫療」。他曾在約翰霍普金斯大學彭博公共衛生學院深造。

和信治癌中心醫院堅決反對在若干種類的癌症治療上論量計酬。這家醫院因開創論質計酬 的前導計畫而聞名,它是針對乳癌治療,能獲得健保署給付。這項計畫在治療的不同階段依清楚界定、定期的論人計酬方式對醫療院所進行給付,並且在年底依存活率提供額外的費用。在這個計畫之下,跨科別的醫療團隊以人性化方式提供治療,侵入性治療癌症的5年存活率為72%,遠高於台灣平均52%的存活率。

黃達夫曾在賓夕法西尼亞大學接受醫學訓練,在台灣和美國都很受敬重。他指出,除了冠狀病毒疾病,在工業化國家,大多數傳染病都已經根除。

黃達夫說:「醫療已經從試圖因應急性感染,轉變成因應更多由我們自己造成的慢性疾病。」他說,糖尿病與高血壓往往跟生活方式有關,例如飲食過量和缺乏運動,抽菸則是肺癌的主因。

黃達夫說,他在請政府考慮採納「價值型採購」,這個給付辦法要求醫療院所對它們提供的醫療服務成本與品質負責。在這個制度下,政府針對治療週期對醫療院所進行包裹給付,金額取決於治療結果的品質。這樣的治療必須是跨科別的,醫師要檢視造成慢性疾病的各種因素,包括醫學與生活相關因素在內。

在此同時,台灣的醫院還在反抗健保署提議的另一項稱為診斷關聯群(DRG)的給付制度。在DRG給付制度下,不論病人住院多久,醫院提供的每項療程只能獲得一個定額的給付。

DRG制度源於美國,台灣是在2010年引進。原本的計畫是要在4年內完全落實,但這個時程因為醫院強力反對而延宕。目前只有少部分醫院療程採用這個制度。

盧瑞芬在談到更廣泛的醫院財務問題時說:「醫院覺得他們被綁死。」總額制度已經讓醫院必須控制開銷上限,他們需要彈性與自治,才有辦法經營醫院。

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