全民健保面臨迫在眉睫的挑戰

台灣廣受歡迎的全民健保計畫暫時仍有結餘。不過由於成本上揚和人口快速老化,健保資金可能會在兩年內用罄,除非政府調漲保費和推動其他改革。

台灣的全民健保目前入不敷出。在過去兩年中,健保支出大於收入,只能仰賴安全準備基金維持運作。

然而健保安全準備基金正逐漸枯竭。專家表示,該基金將在明年或後年用罄,屆時政府將別無選擇,只能採取在政治上不受歡迎的調漲保費一途。甚至可能須進行更廣泛且根本的改革。

不過總統大選即將在一月舉行,政府目前對強制全民納保的健保體制暫緩宣布進行任何變動。據中央健康保險署指出,全民健保的公眾滿意度約達87%。

健保署署長李伯璋指出,該署目前將重心改為透過利用雲端運算和其他過去數年內所採用的先進科技,改善健保的管理效率。這些系統有助於減少浪費,例如病患在兩家醫院接受同一項昂貴醫療檢測時會發出警訊,或揪出疑似醫師不實詐領健保費個案等。

李伯璋表示:「目前健保財務狀況良好。不過由於人口老化和近來醫學進步等因素,未來財務壓力會持續攀升。」

台灣大學公共衛生學院教授鄭守夏表示,台灣其實擁有效率在全球名列前茅的全民健保服務。曾在上一任國民黨政府時期擔任衛生署副署長的鄭守夏說:「我們並未在健保燒太多錢。」

據衛生福利部統計,台灣2017年的健保支出共只占國內生產毛額(GDP)的6.4%。反觀國際最知名的多元支付健保制度典範美國,其健保支出共占GDP的17.2%,高居經濟合作暨發展組織各國之冠。美國的占比居高不下,起碼在某種程度上被普遍認為是公、私健保系統眾多所造成的效率低落,以及涉及大量文書作業所導致(請參見相關報導)。瑞士和法國均擁有各自版本的全民健保,其健保支出在GDP的占比分別為12.3%和11.5%。

儘管如此,台灣的健保並非沒有缺點,例如現行的4.69%費率若不調漲,就有可能在數年內破產。據健保署指出,截至去年六月底止,包括安全準備金結餘在內的全民健保基金總額為2,276億台幣。

在此同時,至少有五年的健保支出增加速率遠遠超越台灣經濟成長。健保支出在2016年增加5.63%,反觀台灣GDP同年成長1.4%。2017年健保支出增加5.54%,幾乎比GDP成長率2.84%高出一倍。

從2017年起,健保支出也開始超越保費收入,是自2013年實施「二代」健保改革以挽救財務漏洞免於惡化以來首見。健保在2017年出現98億台幣赤字,且健保署的初步資料顯示,去年前六個月進一步虧損100億台幣。

二代健保透過將政府負擔經費比率調升為至少36%、對股利等六類非薪資所得徵收補充保費等措施,讓健保財務暫時能鬆一口氣。鄭守夏表示:「補充保費讓健保收入大增,這就是到現在還有結餘的原因。」

台灣2017年健康照護總支出為1兆1,270億台幣,其中健保支出占53%,顯示台灣人仍自掏腰包或透過私人健康保險支付醫療費用。

台灣健保運作方式

全民健保的「單一支付制度」結構有助於透過買方壟斷力量,亦即僅有一位買主的市況,讓健康照護開支維持在相對較低的水準。健保署每年都會核定健保總額預算(今年為7,140億台幣),然後利用其對特約供應業者(包含台灣93%的醫療院所,以及藥房、藥商和醫療器材製造商)的強大市場影響力,在制定藥品和醫療器材價格、醫療服務費時扮演核心角色,讓開支維持在預算範圍內。

健保署長李伯璋表示:「我們控制總額預算,因此政府輕而易舉就能為所有台灣民眾提供(合理價格的)醫療照護。」

所有台灣民眾都必須加入健保。全民健保提供全面性的服務,包括門診、住院、中西醫藥物和牙科治療。以國際標準而言,台灣的健保收費低廉。例如牙醫診療和中醫服務的部分負擔費用,每次只需50台幣。

健保收入主要來自保費,由被保險人及其雇主、政府共同分攤。其他資金來源則包括公益彩券盈餘和菸品附加捐。

被保險人繳交的保費總額取決於其薪資。一般而言,民營部門機構員工負擔30%的保費,雇主60%,政府則為10%。保費總額的計算方式是以員工薪資的30%乘以保費費率。政府為低收入戶和榮民提供保費全額補助,榮眷則只需自付30%。

成員35人的全民健康保險會每年秋季開會,協商次年的健保總額預算,不得超過行政院所核定的開支範圍。健保會由企業和勞工團體代表、政府官員、學者,以及醫院等健康照護提供者組成。另外還有一個委員會負責協定給付醫師、醫院等服務提供者的醫療費用點數標準。

然後針對牙醫、中醫、西醫基層診所和醫院等四個部門設定預算上限。每個部門各有其基本給付預算(根據受保人數、預期人口老化等因子計算),以及特殊計畫預算。

接下來會根據健保署六分區的總支出占比和保險對象人數,將每個部門的基本給付預算分配給各分區。每個分區透過全國性的醫療費用點數標準和各分區特定校正因子,自行管理預算。服務提供者根據其執業獲得的點數,向健保署各地區分局提出申報,然後獲得申報點數乘以各分區特定浮動校正因子結果的給付費用。

健保署長李伯璋解釋:「我們可能針對某項醫療手術給予一萬點。這不代表會給付一萬台幣。每一點的折付費用可能不到一元台幣。」

《社會科學與醫學》期刊2017年底刊登一篇文章指出,以往會定期調整醫療費用點數標準,但「這些調整通常並非根據服務提供的實際成本,也不會反映醫療價格指數的變動。」

許多健保服務的價格已被凍結,且經醫療價格指數調整的實際價格會隨時間推移而下滑。

這套以點數為基礎的系統鼓勵醫師盡其所能多收治病人,並為患者提供包括電腦斷層掃描、磁振造影檢查等放射成像在內的高利潤服務,是導致全民健保一項主要缺失的原因。健保制度也存在鼓勵醫師為病患開立更多藥物處方的風險,因為醫療院所也可能從配藥中獲利。

醫師是根據每項服務的醫療費用點數獲得給付,因此收治的病患越多,賺的錢也越多。

其他國家全民健保計畫的給付制度往往以不同方式運作。例如英國的國民健康服務對單一或團體醫療提供者給付固定金額,以支付後者為特定人口所提供的各種醫學領域照護服務。所有剩餘款項都會保留在健保系統中。這會鼓勵醫師限制病患收治人數,並及早找出病患的健康風險,以維護患者健康。

台灣的診所允許醫師每次看診時收治一百名患者,西方國家的醫生在相同看診時間內,卻可能只會診療五到十名病人。根據健保署的2017年年報顯示,台灣每人每年的平均門診看病次數達到15.1次。

醫師的工作負荷

台灣安進藥品公司總經理兼台北市美國商會公共衛生委員會共同主席李宜真指出,在新加坡,醫師若每天看20名病患,就會被認為實在過多;但在台灣,此數字卻可以達到80至100人。台灣患者享有能快速就醫的優勢,但代價是每位病患接受醫師診療的時間短少許多。

中華民國開發性製藥研究協會秘書長林慧芳指出,就醫管道便利會導致資源浪費,因為會鼓勵病患即使是微不足道的小病也去看醫師,而非倚賴自我治療。她表示,在美國,有頭痛的人可能會先服用成藥,並休養數日,然後才會決定是否有必要就醫。

點數制度進一步鼓勵醫師收治多名病患。為了讓區域健保支出維持在指定的預算範圍內,當某地區申報的總點數增加時,每一點所能折算的金額價值就會應聲下滑。

因此,當該地區的醫療提供者發現,他們的服務收入因點數折算價值下滑而變少時,可能就會以收治更多病患作為彌補。在惡性循環下,導致他們的服務給付更進一步下滑。

健保署的李伯璋還提到,有些醫院為了從有利可圖的健保給付撈錢而進行不相干檢測的問題。他表示,當患者因為輕微毛病上醫院,「可能會被告知『必須檢查是否罹患肺癌或肺結核,我們必須進行電腦斷層掃描』」。健保並未專門針對這類昂貴的檢測提供部分負擔。

曾任衛福部政務次長的國立陽明大學衛生福利研究所教授李玉春表示:「醫師有提供比實際所需更多藥物和檢測的動機。」

為了解決這些問題,台灣近年提出一些補償醫療提供者性質的替代性選項,但目前這些提案尚未獲得廣泛採納。實例之一就是針對從肺結核到思覺失調症等狀況的疾病管理採取「論質計酬」方案,其用意是推廣整合性方法,以醫療品質和效率作為給付依據。

目前健保署管控效率低落的主要策略是將醫療報告數位化,以創建可揪出浪費的資料庫。這些資料庫也有助於導引政府政策的方向,因為它們提供逐一了解各地區人口健康狀況的寶貴見解。健保署採用先進的資通訊科技,得以落實持續不斷對所有醫療提供者和病患紀錄進行審查。

例如「中央智慧系統」是2014年所開發的自動審計系統,能偵測健康照護提供者提出的可疑給付申請。電腦會自動標記異常個案,然後送交進行專業審查。

典型的詐欺手法,是醫生虛報為某人看病,對象往往是醫生的朋友,得到健保給付後,醫生會跟此人朋分所得。健保署署長李伯璋說,另一種手法是利用機器人動手術,依規定這類手術不能獲得健保給付,但醫生聲稱手術是以人工進行,並且申請給付。李伯璋說:「我對這點不高興。」

全民健保的支援計畫之一是雲端醫療服務系統,它在2013年建立,去年升級將斷層掃瞄、核磁共振、超音波、顯微鏡檢查及其他醫療顯影加入。雲端醫療服務系統讓任何醫生都可以看到來自各主要醫院的檢驗影像。這項資料共享的做法有助於防止重複進行同樣的檢驗。

同樣在2013年成立的還有雲端藥歷系統,它讓中央健康保險署各家合約醫療院所可以知道任何一名病人在過去3個月的處方藥。這個系統的目標是防止醫生重複開立處方或過度用藥。

台灣安進總經理李宜真說,她知道政府在採取措施,「把你全部的病史和病歷上傳到雲端」,而且「我們預期政府進一步介入,以確保健保制度可以持久」。

衛福部與中央健康保險署最近採取另一項防止浪費資源的措施,那就是推動轉診制度,落實醫療院所的分工,目的是要防止民眾因為小問題就到醫院門診而造成過度擁擠的情況。這種情況可能導致急診室病患與重症患者無法獲得治療,或者延誤治療。

台灣醫療系分4個階層,政府在鼓勵病人先到就近的診所看醫生,那是最低階的醫療機構,之後才是社區醫院、地區醫院,最後是醫學中心。

中華民國開發性製藥研究學會祕書長林慧芳指出,醫學中心的醫師目前有過勞現象,一天看好幾十個病人,還要花時間登記與上傳處方箴。她問說:「他們哪有辦法做醫學中心該做的研究?」

依照最近修改的規定,除非經由診所轉診,個人到醫學中心看診的自付額已從新台幣360元調高為420元。

有些觀察家認為,自付額調整的幅度不夠大,民眾還是會直接到醫學中心就診。長庚大學醫務管理學系主任盧瑞芬指出,醫學中心自付額上調60元,等於吃一碗麵的價錢。

她說,比較好的辦法,是規定必須有轉診單,唯有家庭醫生認為臨床上有必要,病人才能去看專科醫師。英國的全民健保制度就採用這個做法。

盧瑞芬說:「也許民眾會願意犧牲選擇的自由,以換得較低的看診費用。」但她也承認,政府官員可能會認為,對選擇醫療服務的自由做任何限制都是「政治自殺」。

對新藥的衝擊

全民健保制度另一個存有爭議的層面,在於它對藥價的衝擊,特別是新藥與創新藥品的價格。因為全民健保採單一支付者制度,台灣藥價給付水準往往遠低於經濟合作暨發展組織會員國,醫院則經常會要求藥廠提供折扣。

5年前,中央健康保險署推出藥品費用分配比率目標制,為每年處方藥的支出訂定目標。如果實際支出超過年度目標,次年便會自動展開降低藥價的程序。

近數年來,藥品製造商一直警告說,偏低的價格會讓他們不想在台灣推出新藥或創新產品。

台灣安進總經理李宜真說:「我們引進新藥到台灣的速度太慢了!這跟藥品上市的審核程序無關,主要原因是給付問題。」

她說,當現有的藥品被取代,新藥品的價格就可能偏高,因為它具有創新成分。中央健康保險署決定藥價,經常要花很長時間。她說,這「對台灣的病人來說可能真的很不公平」,因為他們被迫等待取得最新的治療。

她指出,在給付價格確定之前,如果政府缺乏經費或者未準備特別預算,「一項藥品便可能在自付藥品市場上耗費數年」。

中華民國開發性製藥研究學會祕書長林慧芳說,給付價格偏低的另一個影響,是新藥在台灣推出的時間往往落後特定其他市場很久。藥廠希望避免接受台灣偏低的藥價,以免其他更大的市場可能拿來做為在當地訂價的參考依據。

林慧芳說,在這個地區,腫瘤與其他疾病的藥物通常最早在香港推出,而台灣的患者可能得等待好幾個月,才能買到這些藥品。她說,如果情況惡化,民眾飛到香港或新加坡購買必需藥品的情況可能會很常見。

李宜真指出,許多跨國藥廠希望台灣政府能找出方法,大幅增加購買新藥的經費。這些公司「努力創新,因此在像台灣這樣的市場,我們當然不希望它成為2線或3線的市場」。

如上所述,中央健康保險署訂定的藥品給付價格,往往不是醫院購買藥品的代價,而這是個使問題複雜化的因素。醫院一般會堅持藥廠提供折扣,而且已習慣採購藥品價格低於健保給付價格的現象,並視當中的價差為醫院的收入來源。

國立陽明大學衛生福利研究所李玉春教授共同撰寫的學術論文在結論中說:「藥品已成為醫療院所主要的利潤來源之一。」在台灣得了感冒去看醫生,往往會領到一大包的藥,原因就在這裡。

李宜真說,有些藥廠在台灣甚至很難不虧錢,因為較大型的醫院有很大的議價權。她敦促政府強制要求醫院遵守藥品訂價,或訂定最低折扣額。她指出,「在日本,即使政府介入,還是花了10年才把藥品折扣降低到2%以內」。

林慧芳指出,中華民國開發性製藥研究學會已在台灣引進也稱為「新增藥品給付協議」的風險分攤機制,它讓藥廠與政府共同分擔把先進的新藥品引進到台灣市場的財務風險,目的是要讓醫生可以視需要開立處方,不需要考慮財務問題。

她說,達到這個目標的做法之一,是讓政府先給付新藥的費用,但如果醫院後來發現藥品無效,藥廠必須償還已經給付的金額。衛福部已在去年9月頒布簽署新增藥品給付協議的相關法規。

台灣醫療的另一個問題,是台灣長年工作負荷過重的醫師據傳有外流的情況。長庚大學醫務管理學系主任盧瑞芬說:「人才在外流。」她指出,有許多醫師被香港、中國與新加坡的醫院聘走,它們付的薪水比台灣高很多。她說,技術良好的醫護人員如果留在台灣,那是因為他們有心對這個社會做出奉獻,或者是因為他們想要離家人近一些。

李玉春點出的另一個問題,是有越來越多的民間保險公司提供被全民健保排除在外或全民健保不完全涵蓋的醫療服務。根據她共同撰寫的論文:「如果這個趨勢持續下去,導致出現兩套制度,則台灣的全民健保在過去20年成就的(社會)平權將受到折損。」

中央健康保險署署長李伯璋說,最終要強化全民健保的財務,可能必須推動第3代的健保改革,但「目前對於3代健保制度尚無正式討論」。

但他預測,從全民健保在1995年開辦以來只調漲過兩次的健保保費,很可能會在兩年後調漲。他說:「如果我們無法控制這個狀況,調漲保費就是下個步驟。」他同時淡化健保服務縮水的可能性,但點出可能有更多藥品需要部分或全部自費。

李宜真說,不論如何,健保都需要改革,因為到了2026年,台灣將成為超高齡社會,醫療費用將大幅增高。她說,如果到那時還沒有重大變革,前景將「非常可怕」。

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