論台灣長照計畫

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Aging society

台灣社會正面臨人口老化的定時炸彈威脅。為此,台灣不久前通過長期照顧十年計劃2.0,大幅提高照顧老年人口的預算。但評論家質疑蔡政府此項長照計劃的財源及執行後對未來的影響。

已退休的70歲林太太是台灣最快速成長族群的一份子――如今台灣人口中約有13%是老年人,不過在2025年前可能會攀升至20%,屆時台灣將躋身「超高齡」社會。

不過已邁入古稀之年的林太太仍相當健康與活躍,日常生活排滿學跳舞、當志工、照顧孫子等活動,即使是年齡只有她三分之一的人都覺得吃不消。她交遊廣闊,懂得善加利用政府為幫助銀髮族維持社交和健康而贊助的許多社區活動計畫,體現台灣銀髮族生活的光明面。

88歲的張太太則過著大不相同的老年生活。她疑有輕度失智,身體也很虛弱,須完全仰賴工作生涯正處於活躍期的女兒撫養。張太太大多孤獨待在家中,由外傭照料起居。這名外傭只聽得懂基本中文,無法帶她外出參加社區活動。

此外,張太太的女兒指出,許多非營利組織的照護人員都未接受充分的失能照顧(例如須協助大小解)訓練,根本就無法勝任長照工作。張太太原本住在台中一家安養中心,但她的照護需求超出該中心的能力範圍,不得已只好離開。如今張太太在台北過著寂寞而孤獨的生活,在照護和財務上都帶給女兒相當大的負擔。

台灣試圖為越來越多的老年人口提供長期照顧服務,前述兩位老太太在許多方面正好象徵政府的期望與挑戰。

台灣在去年十一月開始試辦長期照顧十年計畫2.0(簡稱長照2.0),接替陳水扁政府在2008年推出的長照1.0。長照2.0大幅擴增政府為老年人提供的照護服務,並放寬適用對象的資格範圍。政府也大幅提高預算,以滿足銀髮族的需求。

不過要讓長照服務符合多數人民的需求,台灣其實面臨極大困難。各界普遍公認,台灣長照人員所接受的訓練不足以勝任其實需要密集體力的工作,例如協助老人上廁所、安全抱起老人進出公共運輸工具,以及須在台灣城市複雜地形之間穿梭的其它工作。反對長照2.0者堅稱,擴增後的服務範圍有不少疊床架屋之處,且台灣仍未能提供最弱勢族群老人所需的服務。

長照1.0在行政院和立法院經過約七年的辯論後方得以通過,且延宕至2008年1月才開始實施。根據衛生福利部提供的資料顯示,長照1.0平均每年編列33億台幣(約相當於1億美元)預算,服務對象為因老化而失能失智的65歲以上老人、55歲以上山地原住民、50歲以上身心障礙者,以及獨居老人。

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Source: National Development Council

長照1.0為前述服務對象提供居家護理、社區及居家復健、輔具租借與其它生活津貼,以及交通接送等服務。這些服務係由和地方政府衛福部門簽約的非營利組織負責提供,經費則來自中央政府。

由蔡英文政府擬定的長照2.0在2016年9月獲得立法院通過,每年預算激增至200億台幣,以大幅擴增適用對象和服務項目。目前長照2.0的新增服務對象包括65歲以上失智老人、55至64歲失能平地原住民、49歲以下失能身心障礙者,以及衰弱老人。

服務項目則增加9類,總計達17類。新增項目包括失智症照顧服務、家庭照顧者支持服務、社區預防性照顧、原住民族地區整合型服務,以及銜接出院準備服務等。

衛福部護理及健康照護司司長蔡淑鳳表示,「人口結構的急遽改變不僅是台灣的新挑戰,全球許多國家亦如此」,「在結構性人口改變的背後,有許多工作尚待完成」。

台灣修改長照服務內容,希望在減輕更多老人及其家屬負擔的同時,也能改善服務效率,並顧及老人希望由家人照顧等台灣文化特色。蔡淑鳳表示,長照2.0的修改係融合老人照護的傳統觀念和長照1.0的將近十年實施經驗,另外還向它國、尤其是日本學習和仿效最佳作法。

她解釋說,「我們希望利用自己的文化優點,並在反映稅收與經濟情況的前提下,發展一套台灣模式」,「由社區負責、在社區內進行,以及為社區居民服務,將是最有效率的方式;民眾不但彼此認識,也了解大家的需求,以互相分享的從下而上方式來進行,將有助於降低成本,並帶來品質更好的照護」。

家庭扮演照護者角色的傳統

台大社會系教授薛承泰指出,台灣傳統認為長輩應在家中接受子女照顧,「這就是所謂的在地老化」,至今仍是台灣大部分老人的夢想。薛承泰曾任台北市政府社會局局長和行政院政務委員等職務,在馬英九總統任內曾是長照小組召集人。

台灣文化強調老人應由家人照顧,因此在長照1.0中,只有低收入族群或嚴重身心障礙者(占所有老年人口的20%)才有資格向政府申請實質援助;其餘老人須「自費」接受長照服務。後來政府檢討長照1.0的服務內容,衛福部歸納結論指出,該計畫其實並未滿足社會的需求,政府須提供更多支援。

在研擬長照2.0時,政府審視台灣可供長照利用的可觀資源,包括1,500處安養設施和1,500家居家及社區照護服務機構。蔡淑鳳表示,衛福部承認「台灣的長照服務體系並未整合」,有長照需求者須花費一番功夫才能取得所有合適的服務。她指出,在長照2.0的修改過程中,「我們試圖提出不同的創新模式,以社區作為台灣長照服務體系的基礎」。

政府文件指出,長照2.0將建構三級式社區服務網,包括社區整合型服務中心(A級「旗艦店」)、複合型日間服務中心(B級「專賣店」)和巷弄長照站(C級「柑仔店」)。另據衛福部資料顯示,該服務網整合「健康照顧、預防、日常生活支援、住宅及醫療等服務一體化之照顧體系,期使失能或失智長者可在住家車程30分鐘內範圍就近取得服務」。(不過照理說,身心障礙老年人不應自行開車。)

長照1.0中早已設有A級和B級中心,過去約八年來一直是台灣銀髮族的社交、運動和教育場所。例如本文稍早提及的林太太,這些年都在文山區老人服務中心參加舞蹈、繪畫和英語會話課程,因而將該中心視為她生活中的一項重要資產。

台北市有十餘處老人服務中心,遍布市內各行政區,其經費來自北市府社會局,但委託民間非營利組織管理。這些非營利組織通常是慈善或宗教基金會的附屬機構,其中不少基金會也經營養老院或提供輔助生活服務的老人住宅。

老人服務中心對於幫助銀髮族維持身心健康的貢獻相當大。這些中心的高階管理者強調,孤獨和缺乏運動會扼殺老人的健康,導致他們陷入憂鬱和衰弱,屆時可能就須接受昂貴的醫藥治療。

多數使用老人中心服務的銀髮族通常仍相當健康。張太太的女兒表示,母親搬到台北後,「我打電話給很多家老人服務中心,試圖尋找適合母親的地方,但他們全都劈頭就問:『她今年貴庚?能自行走路嗎?她若行動不便,那麼我們這裡可能就不適合她』」。

張太太的女兒說:「政府的用意是打造一處社交環境,讓老人家能消磨一整天。但對於像我母親這樣的人來說,其實很難去善加利用。」

她還指出,她和許多中產階級一樣,經濟能力不足以負擔母親所需要的種種居家照護服務,但也沒窮到有資格申請政府援助。她觀察發現,「政府試圖照顧像我媽媽那樣的人,但限制非常嚴」,「服務對象只限於那些明顯符合規定的人」。

台灣老年人中有16%健康欠佳。為了服務這些人,老人服務中心聘請許多社工人員擔任「個案管理師」,評估老人的需求,並提供服務管道,幫助老人減輕痛苦與提升生活品質。不過截至目前為止,這些個案管理師的工作負荷都過重,常須負責數十個個案。此外,服務對象通常會經過嚴格的資格審查,許多身心障礙老人根本無法享有公家服務。

老人服務中心也擁有志工,通常是由有時間、精力和同理心的健康老人擔任。他們會接受必要的訓練,透過居家訪問的管道幫助不如他們幸運的同儕。不過志工家訪有其限制:多數志工並無能力協助老人上廁所或解決其它身體上的問題,因此老人的家屬或專業長照人員也須在場,導致志工家訪的效果受限。

新的策略

長照2.0希望能因應這個局面,做法是讓更多人獲得居家照顧,並且擴大照顧範圍,以包括估計占高齡人口約8%的失智症病患。衛福部的司長蔡淑鳳表示,目前僅有大約20%的失智症患者接受政府的協助,因此政府規畫3項策略,要讓更多人得到照顧。第一項是為居家與專業照顧服務人員提供訓練,第二是「發展共享式的社區失智症照護中心」,提供照顧老年失智症患者的計畫,喘息服務,家庭探訪與多項其他服務。

第三是配備個案管理人員的失智症照護中心,提供臨床評估、記憶診所、診療服務與諮商以及其他更專業的服務。但失智症照護中心未來運作的詳細計畫仍待確定,因為衛福部仍在接受特定非營利組織有關提供這類資源的建議。

蔡淑鳳表示:「我們在鼓勵地方政府遴選可能為失智症患者提供長照的機構。我們為共享式失智症照護中心的定位與功能訂定非常明確的規範,包括非常清楚的績效成果指標與個案管理費用表。」

長照2.0的目標雖然已經確立,但達成這些目標的方式仍在擬定當中。例如C級照護是個創新的服務,專家們對於這些小型的巷弄長照站長什麼樣子或到底功能如何,還有點說不清楚。

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At a Chiayi City event aimed at promoting community care for the elderly, young people learned that even simply operating a wheelchair is not easy. Photo: CNA

在推出並且持續執行長照2.0的關鍵問題中,最棘手的包括經費要如何籌措。根據衛福部的數字,長照預算從過去每年平均新台幣33.5億元,到2017年增為200億元,2018年將再增為300億元,經費對政府來說將是個重大挑戰。

今年1月,立法院通過行政院送審的遺產及贈予稅法和菸酒稅法部分條文修正草案,將增加的稅收用於長照服務。修正通過之後,對於超過5,000萬元的遺產和超過1億元的贈予,稅率從現行的10%上調至最高 20%,每包香菸售價也調漲20元。政府預估這些調整可為長照2.0提供288億元的經費,不足的部分將由總預算支應。

政府利用增稅籌措長照2.0財源的決定有些爭議。做為替代方案,政府有很長時間曾考慮推行長照保險制度。事實上,立法院曾在2015年6月通過長照保險法,但並沒有下文。根據這項法律,長照保險制度將仿效全民健康保險,對民眾的收入徵收保費,其中雇主負擔40%,受雇者負擔30%,政府負擔30%。全球人口老化的國家如日本、德國與荷蘭,目前已採行各種不同的公辦長照保險制度。

蔡英文總統領導的民主進步黨政府在去年上任之後,放棄透過長照保險籌措長照財源,選擇讓整個社會來負擔照顧老人的責任,而不是讓負擔保險費的人來承擔責任。國民黨智庫國家政策研究基金會副研究員林建成認為,政府放棄長照保險的決定沒有遠見。他說:「他們在用短程的計畫來提供長照。他們想採用瑞典模式,但不願付那個代價。」

瑞典長照模式的財源完全來自稅收,並且是透過非營利組織與公營機構提供服務,但林建成指出,瑞典的稅率比台灣高很多,而且根據經濟合作發展組織的數字,瑞典國內生產毛額(GDP)有3.2%是用於長照。相較之下,台灣的稅率低很多,而且,儘管長照2.0所需的預算增加非常多,用於長照的經費在GDP所占比例還是不到0.3%。

有關長照保險的辯論觸及許多因素,包括民間企業的角色與人力資源的取得。依照政府現行規定,民間營利事業不得以全民健保體系或政府提供經費的長照機構做為收入的來源。但透過複雜的財務安排,目前有許多私立醫院改組成基金會之後,可以在全民健保制度下取得利潤,實質上就是營利機構。林建成說,民進黨政府認為私立醫院這種實質營利的做法是在浪費健保制度的資源,極力反對在提供長照服務時出現類似現象。利用稅收做為長照的財源,讓政府可以充分掌控長照業務。

另一觀點

但國民黨認為,如果長照服務完全由政府控制,將使得服務提供的方式受到限制。台灣大學社會系教授薛承泰表示:「如果長照完全以稅收為基礎,將會讓政府對於支出有完全的掌控權,這會影響到長照服務的量和品質。」

林建成認為,長照2.0對老人提供的服務不足。他並且說,香菸稅的稅基特別不穩定,因為調高香菸稅隱含的目的,就是希望降低抽菸的人口。國民黨的長照保險計畫希望將市場對民間企業開放,讓民眾可以做比較,最後選擇最符合他們需要的長照服務,付費方式包括長照保險基金與個人負擔。林建成說:「我們希望納入民間企業、政府機構、非營利組織、社區服務與機構,換句話說,我們需要長照產業。」

薛承泰認為,民間企業對於長照服務能否成功極為重要。他說:「當然,非營利組織對於提供長照十分重要,但我們需要民間企業的參與,才能多樣化,才能創新。為了要多樣化,我們需要有一些競爭。在局勢變得更嚴竣的此時,我們需要創新、新的觀念、新的技術和新類型的服務項目,來做好長照的工作。」

人力資源對於提供長照服務來說不可或缺。目前台灣有很大程度仰賴外籍工人,其中有22萬人目前在台灣的家庭或機構照顧老人。這個現象在國際間並非罕見,例如歐洲國家的老人看護,也大致是由外來工人負責。

但台灣面臨一個即將發生的危機,因為擔任老人看護的外籍勞工多數來自印尼,而印尼政府已經表明,除非勞工薪資大幅調漲,否則印尼將不再出口勞力到台灣。此外,接受長照的民眾表示,許多負責照顧老人的外勞沒有適當的訓練,無法應付照顧殘障者或嚴重失智症患者的挑戰。

衛福部司長蔡淑鳳表示,解決方法之一是鼓勵更多年輕人投入社會工作的行列。她指出,目前台灣有45所大學提供社會工作學程。但這一步無法解決燃眉之急,因為社工比較可能負責個案管理,不會實際從事照顧老人的工作,例如幫失能的老人洗澡、上廁所以及在社區內活動。

蔡淑鳳說,衛福部體認到,目前對看護的訓練計畫內容只是90個小時以教室授課為主的課程,不足以讓接受訓練的人適任,而且多數看護是在開始工作之後才學會基本技能。衛福部在檢討改善課程以及提高看護待遇的建議。目前外籍看護月薪約1萬7,500元,本地看護每月可賺大約3萬元。

雖然本地看護薪資較高,但根據衛福部調查,由於看護社會地位不高,工作條件不佳,從事這個行業的人數依然不足。蔡英文總統曾召開論壇,討論相關問題,並代表高齡與殘障者感謝他們無私的付出。

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A foundation provides an exercise class geared to the needs of the elderly. Photo: CNA

衛福部司長蔡淑鳳說:「我們確實很缺看護,但好處是大家都注意到這個問題,並設法解決。薛承泰認為,台灣許多「新移民 」,也就是大約50萬主要來自中國和越南的外籍新娘,可以接受訓練,擔任看護的工作。

他並指出,1950到1965年出生的嬰兒潮那一代,大約占台灣總人口的26%。這一代的人目前年齡在50到67歲之間,這表示他們即將退休或已經退休,他們的父母親接近80歲或更老一些。薛承泰說:「他們是很好的人力。嬰兒潮的一代有時間,有錢,也有兄弟姊妹,因此可以一起出時間、出錢照顧上一代。如果能讓他們取得看護的技能,何必把父母送去給別人照顧?」

薛承泰主張,這個做法不僅可以為國家節省許多經費,也符合台灣的傳統,另一項好處是,嬰兒潮一代照顧上一代,就會更瞭解自己未來的需要。他說,在更瞭解父母親的慢性疾病之後,「他們可以學習如何不讓自己罹患這類疾病。這是很好的預防機制。」

人口老化在全球帶來挑戰,毫無疑問,各國將必須投入越來越多的資源,以照顧老年人。台灣對於如何因應這項社會與財務挑戰雖然有不同意見,但對於社會有責任讓高齡人口獲得良好照顧這一點,似乎存在堅定的共識。台灣具有素質與教育水準良好的人口,而且大力推動社會福利,因此有很大的機會可以做好這項工作,讓高齡人口在尊嚴、舒適的條件下養老。

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